למעשה בפוליסת הסיעוד יש שני מקרי ביטוח רלוונטיים:

הסוג הראשון, מתייחס לקשיים מהותיים בביצוע של חלק (לרוב שלוש מתוך שש) מפעולות היום יום (- ADL Activities of Daily Living ) כגון: "להתלבש ולהתפשט", "לקום ולשכב", "להתרחץ", "לאכול ולשתות", "להתנייד",  "לשלוט על סוגרים".

הסוג השני, קשיים קוגניטיביים (ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר, חוסר התמצאות במקום ובזמן) כתוצאה ממצב דמנטי כגון אלצהיימר הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, שמכונה בפוליסה "תשישות נפש".

רבים סבורים כי מצב סיעודי הינו בעיה של זקנים בלבד, אך זאת אינה המציאות. ילדים שאובחנו באוטיזם או בוגרים שעברו תאונה ו/או מחלה יכולים להיות זכאים לתשלום מחברות הביטוח בשל קשיים תפקודיים ו/או קוגניטיביים.

חברות הביטוח מסכימות לקבל סכומים אדירים בכל חודש מציבור המבוטחים בתמורה להתחייבותן כי אם יגיעו למצב סיעודי יוכלו להיעזר בתשלומים מחברות הביטוח לצורך התמודדות עם העלויות העצומות הנדרשות לטיפול במצב סיעודי.

אולם בפועל דווקא בתקופה הכי חלשה של המבוטח, כשמצבו הרפואי קשה והוגדר כסיעודי, נזכרות חברות הביטוח בסיבות ותירוצים רבים במטרה לסרב לבקשה לתשלום שנקבע בביטוח הסיעודי.

  1. לא קרה מקרה ביטוח – לטענת מומחים רפואיים מטעם חברות הביטוח:

מבוטח שעבר אירוע מוחי ומתקשה להתלבש בכוחות עצמו, מתקשה ללכת ללא תמיכת הזולת. בשל קשיי הליכתו אינו מספיק להגיע לשירותים וסובל מבריחת שתן.

המבוטח פונה לחברת הביטוח. זו מצטיידת במומחה מטעמה הבוחן את מצבו הרפואי וקובע כי למרות שאינו יכול להתלבש וללכת בכוחות עצמו, לא מתקיים מקרה ביטוח מאחר שלא הוצג בפניהם אישור אורולוג לתמיכה באי שליטה. (למען הסר ספק, בפוליסה לא תצליחו למצוא אח ורע לדרישה לאישור אורולוג).

פעמים רבות מידי אנו נתקלים במצב שחברות הביטוח מחליטות שמקרה ביטוח אינו מתקיים וזאת למרות התיעוד הרפואי מטעם הרפואה הציבורית (קופת החולים, בתי חולים) ו/או מטעם המוסד לביטוח לאומי.

  1. לא קרה מקרה ביטוח – לטענת חוקרים פרטיים מטעם חברות הביטוח:

מה קורה אם המומחה מטעם חברת הביטוח קבע שמתקיים מקרה הביטוח? אז חברת הביטוח עולה שלב ומחליטה לשלוח חוקרים פרטיים שיעקבו אחר המבוטח, ישוחחו איתו במסווה ותוך התחזות לאחר (שליח דואר, שליח פרחים, פקח וכו'), יספקו לחברת הביטוח תיעוד שלכאורה יצדיק את דחיית התביעה ואת הימנעות התשלום למבוטח.

כך למשל, חברת הביטוח שלחה מומחה מטעמה וזה קבע כי המבוטח אכן עונה להגדרת הביטוח וזכאי לתשלום. אך חוקר פרטי שנשלח מטעם חברת הביטוח, הגיע לביתו של המבוטח, צלצל בדלת ביתו וקרא למבוטח לצאת בטענה שהוא צריך למסור למבוטח הזמנה לבית המשפט! החוקר תיעד את המבוטח יוצא מביתו וצועד, תוך שהוא מתנדנד ומסכן את בריאותו. החוקר אף התריע בפני המבוטח שיש לו חרק על האוזן על מנת לצלם אותו מרים ידיים. למרות שהגורמים הרפואיים מטעם חברת הביטוח קבעו כי בשל מצבו הלבבי הקשה הוא אינו מסוגל להתקלח לבד, אינו מסוגל להתלבש לבד ואינו שולט על הסוגרים, חברת הביטוח, על בסיס החקירה, החליטה לדחות את דרישת המבוטח ולמנוע ממנו את התשלום מכוח הפוליסה. לאחר התערבות של משרדנו, נדרשה חברת הביטוח להסביר לבית המשפט כיצד הגיעה למסקנה, על בסיס החקירה שתוארה לעיל, כי המבוטח שולט על הסוגרים, יכול להתקלח לבד או להתלבש לבד. לבסוף חויבה חברת הביטוח לשלם למבוטח את מלוא התשלום מכוח הפוליסה בצירוף הוצאות המשפט בהם נשא.

  1. חריגים בפוליסה:

מבוטחים רבים רוכשים ביטוחי סיעוד באמצעות נציגי מכירות מטעם חברות הביטוח שמבטיחים כי בתמורה לתשלום דמי ביטוח יקבלו בעת צרה כיסוי אם ומצבם יהיה סיעודי. בפועל ביום פקודה כאשר מתקיים מקרה ביטוח, נזכרות חברות הביטוח לשלוף מתוך שלל הסעיפים בפוליסה חריג מסוים אשר מכוחו מבקשים לשלול את זכאות המבוטח לתשלום.

דוגמאות לחריגים בפוליסות סיעוד:

  • בפוליסה של חברי קופת חולים כללית באמצעות הראל חברה לביטוח נרשמה החרגה אם מקרה הסיעודי נגרם כתוצאה מתאונת דרכים או תאונת עבודה לא יהיה כיסוי ביטוחי.
  • בפוליסה של מגדל חברה לביטוח "מגדל דואגים למחר-תכנית לביטוח סיעודי" נרשמה החרגה אם מקרה הסיעוד נגרם כתוצאה מפגיעה עצמית מכוונת.
  • בפוליסה של איילון חברה לביטוח "תמיכה סיעודית פרימיום עם 60 חודשי המתנה" נרשמה החרגה אם מקרה הסיעוד נגרם כתוצאה של פעילות ספורט אתגרי שנכלל ברשימה.
  • בפוליסה של מנורה מבטחים חברה לביטוח "הבטחה לעתיד-סיעודית" נרשמה החרגה אם מקרה הסיעוד נגרם כתוצאה משימוש בסמים.
  • בפוליסה של חברי קופת חולים מכבי באמצעות כלל חברה לביטוח נרשמה החרגה אם מקרה הסיעודי החל במהלך 36 החודשים הראשונים לחיי המבוטח.

טענות דחייה של חברות הביטוח בשל חריגים בפוליסה נפוצות מאוד ויש לבחון אותם בקפידה. יש לדעת ולזכור כי באחריותכם כמבוטחים להוכיח כי אכן נגרם מקרה הביטוח (המצב הסיעודי). אולם מרגע זה, הנטל להוכחת קיומו של החריג בפוליסה עובר לכתפי חברות הביטוח שתידרש להוכיח שיש הצדקה לפטור אותה מתשלום.

  1. היסטוריה רפואית לא הייתה ידועה:

חברות הביטוח משקיעות מאמצים וסכומים אדירים במטרה לספח כמה שיותר מבוטחים חדשים לחברתם ובכך להגדיל את הכנסותיהם. בעת ההצטרפות, חברות הביטוח מבטיחות לנו ביטחון כלכלי אם וככל שנקלע למצב סיעודי, הם יעמידו לרשותנו סכום כסף שהוגדר מראש. אולם לאחר שמבוטח פונה לחברת הביטוח ומדווח שקרה מקרה הביטוח, אז נזכרת חברת הביטוח להתחיל לחפש בכל התיקים הרפואיים איזה שהוא מסמך רפואי המעיד על בעיה רפואית שהמבוטח לא דיווח בעת ההצטרפות ובכך תוכל לנסות לדחות את התביעה בטענה שהמבוטח לא אפשר לה לקבל החלטה האם לקחת את הסיכון אם לאו, וטוענת חברת הביטוח שהיא פטורה מתשלום.

חברות הביטוח אינן חוסכות בהטחת האשמות במבוטחים בטענה כי לא גילו את מצבם הרפואי מתוך "מרמה" או "כוונה לקבלת תגמולי ביטוח שלא כדין" . אולם המציאות בשטח מלמדת כי מבוטחים רבים מקבלים מכתבי דחייה בטענה לאי גילוי מצב רפואי למרות שכלל לא נדרשו להצהיר על מצבם הרפואי בדרך של שאלון ו/או שהשאלה לא הובהרה למבוטח באופן שאפשר לו להשיב באופן מלא וכנה.

חברות ביטוח פועלות למטרות רווח ולא למען מטרה סוציאלית. מניע הרווח של חברות הביטוח גורם לכך שלעיתים קרובות מדי הן מערימות קשיים לא מוצדקים במימוש הפוליסה. חברות הביטוח מרשות לעצמן לדחות את תביעת המבוטחים מכוח הביטוח הסיעודי ולשלול את זכאותם שלא בצדק וללא כל בסיס.

במקרים רבים אנו רואים שמדובר בלא יותר מ"שיטת מצליח" של חברות הביטוח בטענות דחייה רבות ומאוד מגוונות. הניסיון מלמד כי בירור מעמיק של טענות הדחייה מגלה כי הן אינן "מחזיקות מים" ובסופו של דבר לאחר התערבות של עו"ד המתמחה בתחום, המבוטחים מקבלים את התשלומים מחברות הביטוח. מוזמנים לפנות אלינו, משרד עורכי דין רועי לייכטמן.